Рак груди.
Стратегия здоровья.

Классификация рака молочной железы.

Рак молочной железы не может считаться одним заболеванием ввиду того, что он характеризуется различными патологическими и молекулярными подтипами, которые лечатся различными методами и имеют различные клинические исходы.

В настоящее время выделяют около 20 подтипов рака молочной железы. Для его классификации используют различные признаки: степень развития; степень агрессивности; место начала заболевания (молочные протоки, дольки); особенности развития; молекулярные маркёры, присущие опухоли; а также другие факторы.

Опухоль, которая происходят из эпителиальных клеток (клеток, выстилающих поверхность желёз и сосудов молочной железы), называется карцинома, а опухоль, которая развивается из соединительной ткани – саркома.

Строение молочной железы.

Молочная железа располагается на большой грудной мышце, распространяясь от ключицы до подмышки и грудины. Здоровая грудь содержит соединительную ткань, дольки, протоки, жировую ткань, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды.

Соединительная ткань, образуя полоски связок, проходит от кожи к мышцам, тем самым поддерживая грудь.

Дольки (лобулы) – группы желез, которые вырабатывают молоко. Каждая молочная железа содержит от 15 до 28 долек, каждая из которых, в свою очередь, состоит из нескольких небольших секций, называемых лобулами. Процесс выработки молока стимулируется гормонами под влиянием беременности и родов женщины.

Протоки – сосуды, через которые вырабатываемое лобулами молоко протекает от долек к соску. Число протоков, как правило, не совпадает с числом долек, потому что многие протоки имеют несколько общих отверстий на поверхности соска. Ширина протоков под кожей очень тонкая, но постепенно увеличивается вглубь соска, имея точки сужения и расширения *.

Соски – выпуклая часть в центре ареолы с отверстиями для истока молока.

Жировая прослойка заполняет пространство между долями и протоками.

Ареола – коричневатая круглая область вокруг соска, выделяющая в небольших количествах из ареолярных желез маслянистую смазку для покрытия соска и ареолы.

Ткань вокруг долек и протоков называется стромой. Внутри стромы кровеносные сосуды доставляют кислород, глюкозу и другие вещества, необходимые для нормальной жизнедеятельности клеток. Лимфатические сосуды наполнены прозрачной жидкостью, называемой лимфой. Лимфа транспортирует иммунные клетки, воду и питательные вещества к ткани молочной железы, и стекает в близлежащие лимфатические узлы, унося токсичные отходы.

Чаще всего опухоли молочной железы диагностируется весной и осенью *, и чаще всего они развиваются в верхней наружной четверти молочной железы (ближайшей к подмышечной впадине) *, потому что в этой части груди содержится больше железистой ткани. Преимущественно поражаются эпителиальные ткани протоков и долек, образуя, таким образом, карциному, на рассмотрении которой и будет сосредоточено наше основное внимание.

Рак – это крайний случай патологии, в общем количестве заболеваний молочной железы занимающий незначительное место. Намного чаще встречаются незлокачественные болезненные состояния груди. Некоторые из них могут вызывать симптомы, похожие на рак.

Наиболее распространёнными доброкачественными или неопухолевыми болезненными состояниями молочной железы являются: кальцификаты, кисты, фиброзы, фиброаденома, внутрипротоковая папиллома, аденозы, липомы и некоторые другие *. Высокая рентгенологическая плотность тканей молочной железы не считается заболеванием, однако повышение фиброзности тканей может способствовать появлению и развитию рака * *.

Такое заболевание, как гиперплазия, при котором клетки эпителиальные молочной железы делятся слишком часто, является первым шагом на пути к опухоли. Женщины с атипичной гиперплазией имеют повышенный риск развития рака молочной железы *.

Виды рака молочной железы.

Различают узловой и диффузный вид злокачественной опухоли.

Узловой – наиболее часто встречающийся вид рака, который представляет собой образование узелков – поражённых участков ткани. Их можно прощупать при пальпировании, заметить по смене оттенка кожи (желтоватый, красноватый, коричневатый), а также по возможному огрубению кожи и выделениям из соска.

Диффузный – более редкий, но более опасный вид рака, который быстро развивается, даёт ранние метастазы и имеет неблагоприятный прогноз. Диффузный рак характеризуется отёком кожи и ткани железы; покраснением и гипертермией кожи; и значительной местной распространённостью.

Диффузный рак имеет свои подвиды:
• инфильтративный, при котором образуется плотное безболезненное или слегка болезненное образование. Молочная железа при этом увеличивается в размерах и отекает, а сама кожа приобретает характерный вид «апельсиновой корки».
• воспалительный, при котором образуются болезненные уплотнения внутри груди, а сама грудь отекает и приобретает синюшный оттенок.
• панцирный, при котором грудь пигментируется, сморщивается и уменьшается в объёме, и появляются множественные узелки, сливающихся затем в одну большую опухоль.
• внутрипротоковый, трудно выявляемый в начальной стадии, когда единственным его симптомом являются кровянистые выделения из соска.
• некоторые другие виды рака.

В ткани молочной железы в протоках и дольках различают 2 слоя клеток: люминальные – обращённые в просвет протока, и базальные – прилежащие к базальной мембране. В зависимости от того, какая этих клеток была родоначальницей рака, определяется тип злокачественной опухоли молочной железы – соответственно, люминальная и базальная.

Степень инвазивности.

По степени инвазивности различают инвазивный и неинвазивный рак.

Неинвазивный рак (in situ) располагается в определённом месте и не распространяется на окружающие ткани, дольки или протоки железы.

Инвазивный рак способен расширяться, вторгаться в близлежащую стромальную ткань в груди и далее распространяться на отдалённые участки, такие как кости, лёгкие, печень или мозг, образуя вторичные опухоли (метастазы).

Класс дифференцировки.

Нормальные клетки в процессе дифференцировки становятся зрелыми клетками и приобретают конкретные формы, которые отражают их функцию как часть системы молочной железы. Когда деление клеток становится неконтролируемым, дифференцировка клеток теряется.

Степень дифференцировки оценивает не уровень развития опухоли, а то, как раковые клетки выглядят под микроскопом и насколько быстро они способны расти и распространяться. В целом, более низкая градация соответствует более медленнорастущей опухоли, а более высокая степень – более быстрорастущей.
Для оценки перспективности развития опухоли используют следующие уровни:
I степень (хорошая дифференцировка) – раковые клетки по внешнему виду напоминают нормальные клетки и не растут быстро;
II степень (умеренная дифференцировка) – раковые клетки мало похожи на нормальные клетки и растут быстрее, чем нормальные;
III степень (низкая диференцировка) – раковые клетки выглядят ненормально и могут расти или распространяться более агрессивно.

Рост признаков потери дифференцировки клетками молочной железы, указывает на прогрессирование заболевания и ухудшение прогноза *.

Маркёры.

Геномные исследования позволяют более конкретно систематизировать рак молочной железы на основе генов и белков. Хотя это не способно классифицировать все разновидности злокачественных опухолей молочной железы человека, для упрощения их группируют в одну из трёх категорий на основе типа рецептора, присутствующего или отсутствующего на опухолевых клетках: рецептор эстрогена (ER+/ER–), рецептор прогестерона (PR+/PR–) и рецептор человеческого эпидермального фактора роста 2 типа (HER2+/HER2–). Последние исследования обнаружили, что существуют и другие рецепторы, на которые могут быть терапевтическими целями при раке молочной железы, например, рецептор андрогена (AR), рецептор витамина D (VDR) и арил-гидрокарбоновый рецептор (AHR).

В настоящее время признаны такие клинически значимые фенотипы рака молочной железы (перечислены в порядке уменьшения дифференцировки раковых клеток и ухудшения прогноза *).

Люминальный подтип A (ER+ и/или PR+, HER2–, Ki67 < 14 %), эстроген-зависимые низкоагрессивные опухоли, встречаются в 56-61 % случаев. Это наиболее распространенный подтип для каждой расы и возраста. Эти опухоли обычно растут медленно. Лечение часто включает гормональную терапию.

Люминальный подтип B (ER+ и/или PR+, HER2+ или Ki67 > 14 %), эстроген-зависимые агрессивные опухоли, встречаются в 9-16 % случаев. Эти опухоли имеют тенденцию расти быстрее, чем опухоли люминального подтипа А. Подтип B по сравнению с подтипом А демонстрирует повышенную рецидивность и пониженную безрецидивную выживаемость * с гораздо более низким уровнем 5- и 10-летней выживаемости * *, и худшей реакцией на любые существующие терапии *. Для лечения данного подтипа может применяться химиотерапия и гормональная терапия, нацеленная на рецептор HER2.

Люминальный НЕR2-подтип (ER+ и/или PR+, НЕR2+). Аналогично люминальному подтипу В.

HER2-позитивный подтип (ER–, PR–, HER2+), эстроген-независимые агрессивные опухоли; встречаются в 8-16 % случаев. В зависимости от стадии рака, варианты лечения для HER2-положительного рака молочной железы могут включать комбинацию хирургии, лучевой, химиотерапии и/или таргетную терапию. Раковые клетки HER2+ отзываются на лечение при помощи иммунных моноклональных антител (таких, как трастузумаб). К сожалению, примерно 75 % пациентов с экспрессией опухоли HER2 не реагируют на трастузумаб, а около 15 % среди ответивших на лечение, в конечном итоге, развивают метастазы *. Опухоли подтипа HER2 часто метастазируются в мозг *, избегая дальнейшего ингибирования антителами HER2-нацеливания, которым тяжело пересечь гематоэнцефалический барьер из-за большого размера своих молекул.

Тройной негативный подтип (Triple Negative Breast Cancer, TNBC) подразделяется на базалоидный (ER–, PR– и HER2–, цитокератин 5/6+ и/или НЕR1+), составляющий 75-80 % случаев TNBC, и небазалоидный (ER–, PR– и HER2–, цитокератин 5/6– и/или НЕR1–), составляющий 20-25 % случаев TNBC. Это эстроген-независимые высокоагрессивные опухоли; и встречаются в 8-20 % всех случаев рака молочной железы, зачастую у женщин, использующих гормональные контрацептивы. Женщины, унаследовавшие мутацию зародышевой линии BRCA1, несут 60-80 %-ный риск развития опухолей молочной железы * *, более 80 % из которых являются тройным негативным подтипом *. Этот подтип рака молочной железы обычно является высокоинвазивным, и чаще всего начинается в грудных протоках.

Поскольку злокачественные клетки данного подтипа рака не содержат рецепторов эстрогена, прогестерона или HER2, их невозможно лечить гормональными терапиями или лекарствами, которые работают, блокируя эти белки. Поэтому при тройном негативном раке применяют обычные средства: лучевую, комплексную химиотерапию и не-HER2-целевую терапию, которые часто не замедляют развитие опухоли *. Клинический ответ составляет примерно 40-45 % *. После химиотерапии с последующим хирургическим удалением опухоли, 12-28 % пациентов с TNBC достигают полного ответа и имеют хороший прогноз * *. Тем не менее, пациенты с TNBC имеют значительно более низкую общую выживаемость, чем пациенты с другими подтипами *.

На самом деле, TNBC имеет несколько разновидностей, которые будут рассмотрены в разделе «Специфическая терапия» †. Многие клетки TNBC являются AR-положительными, что позволяет использовать против них терапию ингибиторами андрогена; остальные TNBC являются AR-отрицательными, и имеют условное название четверной негативный подтип (Quadriple Negative Breast Bancer, QNBC).

Особо тяжёлым случаем TNBC является воспалительный рак молочной железы (Inflammatory Breast Cancer, IBC). Это наиболее агрессивный TNBC, который характеризуется быстрым развитием, устойчивостью к химиотерапии и ранними метастазами. Хотя на воспалительный тип приходится лишь 2-5 % всех случаев рака молочной железы, он показывает плохой прогноз с 40 %-ной пятилетней выживаемостью по сравнению с 87 %-ней выживаемостью для всех случаев рака молочной железы.

Подтип рака связан с медианой выживаемости и с картиной метастазирования. Десятилетняя выживаемость пациентов составляет: 70 % (люминальный А), 54,4 % (люминальный В), 46,1 % (люминальный HER2+), 48,1 % (HER2+), 52,6 % (базалоидный тройной негативный) и 62,6 % (небазалоидный тройной негативный). Медиана продолжительности жизни в годах пациентов с отдалёнными метастазами составляет: 2,2 года (люминальный А), 1,6 года (люминальный В), 1,3 года (люминальный HER2+), 0,7 года (HER2+) и 0,5 года (базалоидный тройной негативный) *.

При раке молочной железы метастазирование чаще всего происходит в кости (70,6 %), печень (54,5 %) и лёгкие (31,4 %), а опухоли подтипа HER2+ поражают головной мозг чаще, чем HER2– *. Примерно 40 % женщин с HER2+ получают метастазирование в мозг. Подтипам ER– характерно более раннее метастазирование. Процент рецидива после органосохраняющих операций при НER2-подтипе составляет 10 %, при тройном негативном подтипе – 6,1 %, а при люминальном подтипе А – 4,7 %. Подавляющее большинство рецидивов случается в течение первых 5 лет, однако они могут проявляться и через 15 лет после завершения терапии.

Состояние молекулярного подтипа и опухолевого рецептора могут во многих случаях изменяться по мере развития заболевания, развивающего устойчивость к соответствующим целевым методам лечения. Так, 21 % рецидивирующих опухолей имеют изменения предыдущего состояния рецепторов ER/PR или HER2 *. Таким образом, состояние маркёров должно проверяться каждый раз перед составлением плана лечения, поскольку варианты лечения, считавшиеся эффективными на первичной стадии рака, могут не быть оптимальным на более поздних стадиях, включая рецидивы и метастазы. Это особенно важно, учитывая то, что до 20 % показателей иммуногистологии по определению ER и PR могут оказаться ложноотрицательными или ложноположительными *. Более того, опухоль может содержать несколько различных дочерних мутировавших клонов, что ещё сильнее запутывает картину.

Чтобы решить эти проблемы, в последние годы предлагается тестирование биопсий жидкости (в виде циркулирующих опухолевых клеток или циркулирующей свободной ДНК) в качестве инструмента для понимания неоднородности заболевания и изменений, происходящих при развитии опухоли * *.

Далее в тексте будут встречаться разные клеточные линии рака молочной железы, которые чаще всего используются в лабораторных исследованиях * *, различия между которыми сведены в следующую таблицу.

Принятая классификация подтипов опухолей молочной железы слишком упрощённая, поскольку она ограничена исключительно раковыми клетками. Однако опухоль состоит не только из раковых клеток, но также множества других – нормальных эпителиальных, иммунных, мигрирующих клеток и т.д., которые тоже различаются разнообразием фенотипов или дисфункций. Таким образом, сочетание этих отличий определяет индивидуальность каждой опухоли, и знание этих особенностей даёт возможность более персонализированного лечения *.

Рак молочной железы также классифицируется по месту возникновения болезни – в дольках (лобулярный) или в протоках.

Ниже перечислены некоторые из наиболее распространённых типов рака молочной железы и некоторые из их подтипов:

Протоковая карцинома: самый распространённый тип рака, который поражает протоки молочной железы, несущие молоко из долек железы к соску.

Неинвазивные протоковые карциномы, главным образом в зависимости от появления опухоли, делятся на несколько подтипов: микропапиллярные, папиллярные, твёрдые, решётчатовидные и comedo. Вероятность рецидивов после операции составляет менее 30 %, большинство которых происходит через 5-10 лет после первоначального диагноза. Добавление к щадящей операции лучевой терапии вдвое снижает риск рецидива. В настоящее время долгосрочная выживаемость пациентов с неинвазивной протоковой карциномой приближается к 100 %.

Инвазивная протоковая карцинома начинается в молочных протоках и распространяется на близлежащие ткани груди. На её долю приходится более 70 % инвазивных форм рака молочной железы. Уровень 10-летней выживаемости составляет 35-80 % *. Для пациентов с протоковой карциномой рекомендуется хирургическое удаление опухоли и поражённых тканей, и долгосрочное системное лечение тамоксифеном, чтобы предотвратить рецидив.

Медуллярная протоковая карцинома, составляющая 3-5 % случаев рака молочной железы, и поражающая, в основном, женщин ближе к 50 годам, причём чаще женщин с мутацией гена BRCA1. Такие карциномы с меньшей вероятностью связаны с лимфатическими узлами, более чувствительны к лечению и могут иметь лучший прогноз, чем большинство других распространённых подтипов инвазивной протоковой карциномы. Уровень 10-летней выживаемости составляет 50-90 %. В то же время, такие опухоли часто бывают тройными негативными. Для терапии медуллярной протоковой карциномы практикуют, в первую очередь, хирургию, а также химиотерапию и лучевую терапию.

Муцинозная протоковая карцинома, составляющая менее 2 % случаев рака молочной железы, и поражающая, в основном, женщин в постменопаузе. Раковые клетки такой опухоли окружены слизью. Клетки слизеобразующей опухоли обычно являются положительными для рецепторов эстрогена и/или прогестерона и отрицательными для рецептора HER2. Уровень 10-летней выживаемости составляет 80-100 %. Для терапии муцинозной протоковой карциномы обычно рекомендуют хирургию, а также некоторые виды дополнительной терапии, такие как лучевая, гормональная и химиотерапия.

Папиллярная протоковая карцинома, составляющая менее 1 % инвазивных типов раков молочной железы, и поражающая, в большинстве случаев, женщин в постменопаузе. Внешне проявляется в виде папоротнико-подобных образований раковых клеток. Папиллярные раковые опухоли молочной железы обычно малы и являются положительными для рецепторов эстрогена и/или прогестерона и отрицательными для рецептора HER2. Прогноз данного подтипа лучше, чем другие инвазивные типы. Для терапии папиллярной протоковой карциномы, как правило, назначают хирургию, после которой может потребоваться дополнительная терапия – лучевая, гормональная или химиотерапия.

Тубулярная протоковая карцинома, составляющая менее 2 % случаев рака молочной железы, и обычно встречающаяся у женщин старше 50 лет. Клетки этой карциномы образуют трубчатые структуры. Такие опухоли обычно являются положительными для рецепторов эстрогена и/или прогестерона и отрицательными для рецептора HER2. Уровень 10-летней выживаемости составляет 90-100 %. Лечение часто включает хирургическое вмешательство, а также дополнительную терапию – лучевую, гормональную или химиотерапию.

Лобулярная карцинома: происходит из молочных долек (желёз, производящих грудное молоко).

Неинвазивная лобулярная карцинома образуется в молочных дольках и обычно не распространяется через их стенку на окружающую ткань груди или других частей тела. Она менее распространена и, видимо, тоже начинается в протоках *. Несмотря на то, что это неинвазивная опухоль, её наличие сигнализирует о повышенном риске развития инвазивного рака позже (около 25 %), и может появиться в любой груди – как в дольках, так и в протоках. Ввиду неагрессивного характера опухоли, врач может назначить наблюдение с более частым обследованием для ранней диагностики возможного инвазивного рака.

Инвазивная лобулярная карцинома начинается в молочных дольках, далее вторгается (инвазирует) в соседнюю ткань и может распространяться (метастазировать) в отдалённые части тела. Такой тип рака молочной железы составляет 10 % случаев инвазивного рака молочной железы. Уровень 10-летней выживаемости составляет 35-50 %. Варианты лечения инвазивной лобулярной карциномы зависят от степени поражённости, и включают в себя локализованные подходы (такие как хирургия и лучевая терапия), которые лечат местную опухоль и окружающие области, и системные методы лечения (такие как химиотерапия и гормональные или целевые терапии), которые действуют по всему телу для уничтожения раковых клеток, которые могут распространиться из исходной опухоли.

Воспалительный рак молочной железы (Inflammatory Breast Cancer, IBC) – это редкий тип рака молочной железы, который сопровождается блокировкой лимфатических сосудов на коже груди. Термин «воспалительный» связан не с воспалением как таковым, а с появлением зудящей, красной, чувствительной, тёплой и твёрдой груди в результате накопления лейкоцитов и стимуляции кровотока в коже. Этот тип рака отличается от других типов, в основном, симптомами, прогнозом и лечением.

Из-за сходства симптомов, воспалительный рак может ошибочно диагностироваться как инфекция молочной железы, такая как мастит. Если врач назначает антибиотики, но симптомы не исчезают в течение семи-десяти дней, то это может быть признаком воспалительного рака. Опасность данного рака в том, что он способен расти быстро и агрессивно, и обычно диагностируется уже на продвинутой стадии – IIIB или IV. Лечение воспалительного рака молочной железы обычно включает химиотерапию, сопровождаемую хирургическим вмешательством (вплоть до полного удаления груди) и лучевая терапия. Дополнительно может быть задействована гормональная и/или химиотерапия.

Болезнь Педжета – рак соска, в начальной стадии которого на соске и ареоле появляются экземоподобные кожные повреждения, а сам сосок увеличивается в объёме, уплотняется и отекает. При этом сама опухоль иногда скрыта внутри ткани молочной железы. Этот тип рака молочной железы встречается менее чем в 3 % случаев рака молочной железы. Около половины клеток являются положительными для рецепторов эстрогена и прогестерона, и большинство из них – положительными для HER2. Первичное лечение рака Педжета чаще всего состоит в хирургическом удалении опухоли. Ранее обнаружение позволяет обойтись щадящей операцией, в то время как поздние стадии могут потребовать удаления всей груди.

Другие редкие типы рака молочной железы включают саркому груди, метапластическую карциному, аденоцистическую карциному, опухоль филлодов и ангиосаркому.

Метастатический рак молочной железы, также известный как IV стадия, или прогрессирующий рак молочной железы – это рак молочной железы, который распространился на другие органы в организме. Несмотря на то, что более 90 % пациентов с раком молочной железы диагностируются на ранней стадии заболевания, около 25 % из них в конечном счёте умрут от отдалённых метастазов. Даже после удаления оригинальной опухоли микроскопические опухолевые образования могут оставаться в организме, что позволяет раку возвращаться и распространяться. Метастазы от рака молочной железы обычно находят в лимфатических узлах в подмышке, вокруг ключицы и грудины; но они могут переноситься в любую часть тела. Чаще всего метастазами молочной железы поражаются такие органы, как лёгкие, печень, кость и головной мозг.

Пациенты могут быть диагностированы с метастатическим заболеванием изначально, или метастазы могут развиваться через месяцы или годы после лечения первичной опухоли. Риск возвращения рака молочной железы и метастазирования варьируется от человека к человеку и сильно зависит от биологии опухоли и стадии болезни во время первоначального диагноза. Лечение метастатического рака молочной железы включает всё те же методы лечения, что и другие стадии рака молочной железы: хирургия, лучевая, таргетная, гормональная и химиотерапия.

Стадии рака молочной железы.

Стадии оценивают степень развития рака, и они определяются по размеру опухоли и по его распространению на лимфатические узлы или другие части тела *.

Обозначения TNMG помогает более подробно описать степень развития заболевания.
Показатель T оценивает размер опухоли; N – распространение на лимфоузлы; а M – метастазирование опухоли. Дополнительный показатель G оценивает степень дифференцировки клеток, которая влияет на прогноз заболевания.

Т – первичная опухоль
Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
Т0 – первичная опухоль не определяется;
Тis – карцинома in situ (неинвазивная);
Тis (DCIS) – карцинома in situ в протоках;
Тis (LCIS) – карцинома in situ в дольках;
Тis (Paget's) – рак Педжета без признака опухоли;
Т1 – опухоль до 2 см в наибольшем измерении;
Т2 – опухоль до 5 см в наибольшем измерении;
Т3 – опухоль более 5 см в наибольшем измерении;
Т4 – опухоль любых размеров с непосредственным распространением на грудную стенку или кожу.

N – местные лимфоузлы
Nх – недостаточно данных для оценки состояния местных лимфоузлов;
N0 – нет признаков метастатического поражения местных лимфоузлов;
N1 – метастазы в подвижных подмышечных узлах на стороне поражения;.
N2 – метастазы в подмышечных лимфоузлах со стороны поражения, фиксированные между собой или с окружающими структурами;
N3 – метастазы в лимфоузле со стороны поражения с/без поражением подмышечных лимфоузлов или метастазы с поражением лимфатических лимфоузлов.

М – отдалённые метастазы
Мх – недостаточно данных для определения отдалённых метастаз;
М0 – отдалённые метастазы не определяются;
М1 – определяются отдалённые метастазы.

G – гистопатологическая градация
Gх – степень дифференцировки не может быть определена;
G1 – высокая степень дифференцировки;
G2 – средняя степень дифференцировки;
G3 – низкая степень дифференцировки;
G4 – недифференцированная опухоль.

Стадия 0: неинвазивная (in situ) протоковая карцинома; опухолевые клетки ограничены внутри молочного протока и нет доказательств, что они проникают в окружающие ткани.

Это самая ранняя стадия рака молочной железы, которая иногда рассматривается как предраковое состояние. Принято считать, что протоковая карцинома in situ безопасна, поскольку опухоль она не метастазирует и распространяется на здоровые ткани груди. Однако не все специалисты с этим согласны. Многие типы рака молочной железы на данной стадии не нуждаются в противоопухолевом лечении, но требуют внимательного наблюдения, поскольку они могут легко переродиться в агрессивный рак как сами по себе, так в результате проведенного лечения.

Результаты терапии, как правило, очень успешны. Пятилетняя выживаемость при раке молочной железы стадии 0 составляет 93 %.

Проблема здесь в том, что рак молочной железы на этой стадии трудно обнаружить, и пациенты могут не догадываться о нём. Уплотнение в проблемной области может не прощупываться, а другие симптомы могут отсутствовать. Тем не менее, уплотнение можно обнаружить благодаря ежегодному скринингу, во время биопсии молочной железы, или случайно по какой-то другой причине, хотя чаще всего обнаруженное уплотнение не будет связано с опухолью.

Рак молочной железы I стадии – это начальная стадия инвазивного рака молочной железы. На этом этапе раковые клетки уже распространились за пределы исходного месторасположения в окружающую ткань груди. Поскольку опухоль на I стадии мала, её легко можно не заметить. Тем не менее, регулярные самостоятельные обследования груди путём прощупывания и ежегодный скрининг очень важны, поскольку они могут привести к ранней диагностике опухоли. Риск метастазирования невысокий *.

Стадия I разделена на две категории:

• IA: размер опухоли не превышает 2 см (размером с горошину или лесной орех) и не распространяется за пределы груди.

• IB: небольшие скопления раковых клеток (размером до 2 мм) встречаются в лимфатических узлах, а опухоль либо отсутствует, либо не превышает 2 см в поперечнике. Показатель выживаемости для стадии IA может быть несколько выше, чем для стадии IB. Тем не менее, прогноз для всех пациентов с I стадией рака молочной железы считается хорошим.

Чаще всего рак молочной железы стадии I выглядит как:
• T: T1, T2, T3 или T4, в зависимости от размера и/или степени первичной опухоли.
• N0: раковое поражение не распространяется на лимфатические узлы.
• M0: болезнь не распространилась на другие участки тела.

Стадия II рака молочной железы указывает на несколько более продвинутую форму рака молочной железы. Хотя на этой стадии рак всё ещё не обнаруживается на отдалённых частях тела, риск метастазирования остаётся высоким. На II этапе опухоль может быть обнаружена во время самостоятельного обследования груди в виде уплотнённого формирования в груди.

Стадия II разделена на две категории:

• IIA: выполняется одно из следующих утверждений:
- в груди нет опухоли, но раковое поражение распространилось на подмышечные лимфатические узлы; или
- размер опухоли в груди составляет 2 см или меньше, и раковое поражение распространилось на подмышечные лимфатические узлы; или
- размер опухоли в груди составляет 2-5 см, но раковое поражение не распространилось на подмышечные лимфатические узлы.

• IIB: выполняется одно из следующих утверждений:
- размер опухоли составляет 2-5 см, а раковое поражение распространилось на подмышечные лимфатические узлы; или
- размер опухоли больше 5 см, но раковое поражение не распространилось на подмышечные лимфатические узлы.

Выживаемость для рака молочной железы стадии IIA может быть несколько выше, чем для стадии IIB. Щадящее оперативное удаление опухоли и поражённых лимфоузлов позволяет во многих случаях сохранить грудь, хотя прогноз при этом несколько ухудшается. Тем не менее, прогноз для молочной железы II стадии считается благоприятным.

Чаще всего показатель TNM описывает рак молочной железы II стадии как:
• T: T1, T2, T3 или T4, в зависимости от размера и/или степени первичной опухоли.
• N1: рак распространился на лимфатические узлы.
• M0: болезнь не распространилась на другие участки тела.

Стадия III рака молочной железы является более развитой формой инвазивного рака молочной железы. На этом этапе раковые клетки обычно не распространяются на более отдалённые участки тела, но они присутствуют в нескольких подмышечных лимфатических узлах. На этой стадии опухоль может быть довольно большой, и может распространяться на стенку грудной клетки или на кожу груди.

Стадия III рака молочной железы делится на три категории:

• IIIA: выполняется одно из следующих утверждений:
- опухоль не обнаружена в груди, но раковое поражение распространилось на подмышечные лимфатические узлы, которые прикреплены друг к другу или к другим структурам, или оно может быть обнаружено в лимфатических узлах около грудной кости; или
- опухоль составляет 2 см или меньше; раковое поражение распространилось на подмышечные лимфатические узлы, которые прикреплены друг к другу или к другим структурам, или оно может распространяться на лимфатические узлы вблизи грудной кости; или
- опухоль размером 2-4 см; раковое поражение распространилось на подмышечные лимфатические узлы, которые прикреплены друг к другу или к другим структурам, или оно может распространяться на лимфатические узлы около грудной кости; или
- опухоль больше 5 см; раковое поражение распространилось на подмышечные лимфатические узлы, которые могут быть прикреплены друг к другу или к другим структурам, или оно может распространяться на лимфатические узлы вблизи грудной кости.

• IIIВ: опухоль может быть любого размера, а раковое поражение:
- распространилось на грудную стенку и/или кожу груди, и
- может распространяться на подмышечные лимфатические узлы, которые могут быть прикреплены друг к другу или к другим структурам, или оно может распространяться на лимфатические узлы вблизи грудной кости;
- распространилось на кожу груди (воспалительный рак молочной железы).

• IIIC: выполняется одно из следующих утверждений:
- в груди может не быть никаких признаков рака, или опухоль может быть любого размера и может распространяться на стенку грудной клетки и/или на кожу груди;
- раковые клетки присутствуют в лимфатических узлах выше или ниже ключицы;
- раковые клетки могут распространяться на подмышечные лимфатические узлы или лимфатические узлы вблизи грудной кости;
- рак распространился на кожу груди (воспалительный рак молочной железы).

Стадия рака молочной железы IIIC может быть операбельной или неоперабельной:
- операбельная стадия IIIC: раковое поражение находится в 10 или более подмышечных лимфатических узлах или находится в лимфатических узлах ниже ключицы, или находится в подмышечных лимфатических узлах и лимфатических узлах около грудной кости;
- неоперабельная стадия IIIC: раковое поражение распространилось на лимфатические узлы над ключицей.

Показатель выживаемости рака молочной железы для стадии IIIА может быть несколько выше, чем для стадии IIIB, а выживаемость на стадии IIIB может быть несколько выше, чем для стадии IIIC. Однако у всех пациентов на III стадии рака молочной железы существует несколько перспективных вариантов лечения.

Стадия IV рака молочной железы иначе называется терминальным раком. Здесь раковое поражение распространилось в другом месте в организме; чаще других это кости, мозг, лёгкие или печень, при этом поражено может быть несколько органов одновременно.

Несмотря на разнообразие вариантов лечения, прогноз для данной стадии неблагоприятный.

Более высокие показатели TNM указывают на более обширное заболевание. Чаще всего рак молочной железы стадии IV описывается как:
• T: T1, T2, T3 или T4, в зависимости от размера и/или степени первичной опухоли.
• N1: раковое поражение распространилось на лимфатические узлы.
• M1: болезнь распространилась на другие участки тела.

Рак молочной железы, который возвращается в былом месте (в области, где проводилась операция), называется локальным рецидивом. Рецидив в другой части тела называется метастатическим раком молочной железы, или региональным рецидивом. Раковые клетки могут мигрировать из исходной опухоли в молочной железе к другим частям тела через лимфатическую систему или кровоток. Даже когда метастатическая опухоль молочной железы распространяется на другую часть тела, она содержит те же раковые клетки, которые ранее развились в первичной опухоли. Эти клетки могут долгие годы находиться в неактивном состоянии, пока опять не начнут образовывать вторичную опухоль.

Чтобы как можно ранее выявить рецидив, важно постоянно следить за состоянием своего здоровья, регулярно проводить скрининг и мониторинг основных показателей, и сообщать врачу о возможных признаках рецидива рака молочной железы.

Признаки и симптомы метастатического рака молочной железы могут включать:
• изменения или комочки в лимфатических узлах;
• необъяснимая боль в других областях тела, например, в костях;
• трудность дыхания или постоянный кашель;
• потеря аппетита и/или потеря веса;
• сильные головные боли.

Женщины с ранним раком молочной железы чаще всего развивают местный рецидив в течение первых пяти лет после лечения. В среднем за это время у 7-11 % женщин с ранним раком молочной железы наблюдается локальный рецидив. Для пациентов с семейной историей рака или мутацией генов BRCA1 или BRCA2, как риск рака молочной железы, так и частота рецидивов рака выше. Риск обнаружения новых видов рака, таких как рак яичников, также может быть выше, особенно при гормонотерапии. Риск рецидива рака основан на многих факторах, включая тип рака и применявшуюся ранее терапию.

Прогноз заболевания.

Прогноз первичной опухоли. Благоприятность прогноза зависит от нескольких факторов.

Стадия развития заболевания является основным прогностическим фактором. Чем ниже стадия, тем ниже риск рецидива (возврата болезни) и тем выше срок выживаемости больного.

Поражение лимфоузлов – второй наиболее важный прогностический фактор. Распространение раковых клеток на лимфатические узлы повышает риск рецидива и снижает благоприятность прогноза. Чем больше количество поражённых лимфоузлов, тем выше риск дальнейшего развития рака молочной железы. Самый высокий риск рецидива даёт распространение раковых клеток на четыре или более лимфатических узла.

Степень дифференцировки. Опухоли с высокодифференцированными клетками имеют более благоприятный прогноз, потому что они растут медленнее и проявляют меньшую агрессивность, по сравнению с опухолями с низкодифференцированными клетками.

Статус гормонального рецептора. В целом, чем бо́льшим разнообразием чувствительных гормональных рецепторов обладают клетки, тем прогноз более благоприятный. Гормоно-позитивные опухоли обычно более дифференцированы, менее агрессивны, мало склонны к метастазированию, и лучше поддаются терапии, чем гормоно-негативные.

Возраст на момент постановки диагноза. Несмотря на то, что общий риск заболеваемости увеличивается с возрастом, у молодых женщин (до 35 лет) наблюдаются более агрессивные опухоли, часто они диагностируются на более продвинутых стадиях, и имеют более высокий риск рецидива. Таким образом, у молодых женщин общий прогноз хуже, чем у пожилых женщин в постменопаузе.

Прогноз рецидива. Следующие факторы могут повлиять на прогноз рака молочной железы, который вернулся после проведенного ранее лечения.

Период между лечением и рецидивом. Чем дольше был период от окончания терапии до рецидива опухоли, тем благоприятнее прогноз. Женщины, у которых рак молочной железы возвращается спустя более 5 лет после постановки диагноза, обычно имеют лучший результат, чем женщины, у которых рецидив наступает менее чем через 2 года после постановки диагноза.

Место рецидива. Даже если вторичная опухоль в течение 5 лет образовалась в другом органе, она будет считаться метастатическим раком молочной железы.
Опухоль, вновь появившаяся в молочной железе после хирургической и лучевой терапии (местный рецидив), располагает к более благоприятному прогнозу, чем опухоль, появившаяся в других органах (отдалённый рецидив или отдалённые метастазы).
Рецидивы в грудных мышцах связаны с большой вероятностью образования отдалённого рецидива, что ухудшает долгосрочный прогноз.
Рецидивы в печени, лёгкие или мозге имеют худший прогноз, чем рецидивы в других частях молочной железы, мышцах груди и подмышечных лимфатических узлах.
Рецидивы в кость имеют лучший прогноз, чем рецидивы в печени, лёгкие или мозге, но хуже, чем рецидивы в молочную железу или мышцы груди.

Но, несмотря на все эти факторы рецидива, никогда не стоит опускать руки и полагаться на судьбу. Нужно учиться и действовать. Лечиться и верить в успех. Дорогу осилит идущий.

Читать дальше