Рак груди. Стратегия здоровья.
Рак груди. Имея на руках результаты исследований, лечащий врач разрабатывает план лечения. «Золотым стандартом» лечения рака до сих пор остаются три подхода: вырезать, вытравить и выжечь раковые клетки. То есть хирургическое вмешательство и химиотерапия с последующей лучевой терапией; а к гормоно-чувствительным опухолям применяют также гормонотерапию *, а также иммунотерапию. В последнее время наука и технологии дают возможности решать эти задачи более точным и менее травматичным образом.
Хирургия является главной частью процесса лечения в большинстве случаев рака молочной железы. Является ли пациент кандидатом на операцию, зависит от таких факторов, как тип, размер, местоположение, классификация и стадия опухоли, а также общие факторы здоровья, такие как возраст, физическая подготовка, текущие заболевания и другие медицинские показатели.
В зависимости от конкретного случая, могут быть проведены следующие хирургические манипуляции.
Лампэктомия. Удаление опухоли (и небольшого запаса внешне здоровой ткани вокруг неё) может помочь предотвратить распространение рака.
Этот щадящий вариант операции возможен при первых двух стадиях развития рака, если опухоль мала (до 1 см в диаметре), и если она будет легко отделяться от окружающей ткани. Лампэктомия позволяет сохранить основную часть груди за счёт некоторого изменения её объёма и формы.
Хирургу, однако, трудно сделать выбор места реза, чтобы сохранить максимум груди при максимуме удаляемой опухоли. Когда раковые клетки обнаруживаются впоследствии на краях удаленного кусочка ткани, то это называется «положительный запас», а если не обнаруживаются – «отрицательный запас».
При положительном запасе, скорее всего, придётся делать повторное удаление. А в самых тяжёлых случаях – проводить полное удаление молочной железы. В любом случае, хирургическая операция оставит свой след в виде шрама.
Мастэктомия. Полное удаление молочной железы. Несмотря на то, что, по возможности, проводится частичное удаление груди, во многих случаях проводится радикальное удаление.
Простая мастэктомия включает удаление долек, протоков, жировой ткани, соска, ареолы и части кожи.
Радикальная мастэктомия включает также удаление мышц на стенке грудной клетки и лимфатических узлов в подмышке. Удаление груди с обеих сторон тела называется двойной мастэктомией.
Мастэктомия не обязательно лучше лампэктомии – обычно операция по сохранению груди в сочетании с облучением грудной клетки обеспечивают более высокие результаты выживания по сравнению с просто односторонней и двусторонней мастэктомией *.
Удаление подмышечных лимфоузлов. Если биопсия удалённых лимфоузлов в подмышке показывает наличие в них раковых клеток, то удаляют ещё некоторые из них. В некоторых случаях может потребоваться удаление всех подмышечных лимфоузлов.
Биопсия сигнального лимфоузла. Если нет увеличения лимфатических узлов, то обычно используется биопсия сигнального лимфатического узла *.
Определённые лимфатические узлы являются для опухоли главным дренирующим узлом. Сначала, используя контрастное вещество, выясняют, к какому лимфатическому узлу стекает лимфа опухоли. Затем этот единичный узел может быть хирургически удалён вместо удаления всех лимфоузлов.
Биопсия сигнального лимфатического узла может остановить метастазирование первичной опухоли на другие части тела через лимфатическую систему. Кроме того, по сравнению с более травматичными операциями, она с меньшей вероятностью вызывает лимфедему *.
Если биопсия удалённого сигнального лимфоузла не обнаруживает в нём раковых клеток, то, скорее всего, остальные лимфоузлы тоже чистые. Если же в нём присутствуют раковые клетки, то в этом случае может быть принято решение удалить несколько лимфатических узлов в подмышке, чтобы предотвратить дальнейшее распространение рака.
Реконструкция груди. Пластическая операция, которая может воссоздать форму грудь так, чтобы она выглядела аналогично настоящей. Это можно сделать одновременно с мастэктомией или позднее. Хирург может использовать грудной имплантат или ткань из другой части тела пациента.
Плюсы и минусы радикального лечения рака молочной железы.
Преимущества. Хирургическое вмешательство позволяет максимально быстро, эффективно и необратимо избавиться от видимой части раковых клеток.
Проблемы. Трудно визуально определить границы, где заканчиваются раковые клетки.
Противопоказания. Иногда врачи вынуждены отказаться от операции. Например, опухоль разрослась так, что её удаление стало невозможным, опасным, или у пациента имеются серьёзные противопоказания к проведению хирургического вмешательства.
Побочные эффекты. Хирургические процедуры сопровождаются внесением инфекции, воспалительной реакцией и временным ослаблением иммунной функции. Они могут вызвать кратковременную или длительную боль и дальнейшую болезненную чувствительность в области хирургических манипуляций. Более того, по неизвестным пока причинам хиругическое вмешательство может стимулировать метастазирование.
В месте оперативного вмешательства образуется рубцовая ткань, кожа в области груди может ощущаться более стеснённо и плотно, а мышцы руки могут чувствовать себя более напряжёнными или слабыми. Хирургия, связанная с лимфатическими узлами, часто вызывает в руке припухлость, скопление жидкости и отёк. Одной операции иногда может оказаться недостаточно, и тогда для полного удаления опухоли приходится проводить дополнительные операции.
Менее частые осложнения включают тромбоз глубоких вен, проблемы с сердцем или дыханием, кровотечения, реакцию на анестезию. Иногда может возникнуть
непродолжительная неподвижность плечевого сустава.
Лучевая терапия перед операцией может помочь уменьшить размеры опухоли, если опухоль большая и её трудно удалить хирургическим путём. А после операции по удалению опухоли лучевая терапия может помочь уничтожить любые оставшиеся раковые клетки, и снижает риск смерти и рецидива. Когда именно применить лучевую терапию, выбирает лечащий врач.
Рентгеновское излучение действует непосредственно – разрушая клеточные белки, в том числе ферменты и ДНК, и косвенно – создавая в клетках повышенные уровни свободных радикалов, которые приводят клетки к гибели. Поскольку раковые клетки более чувствительны к таким воздействиям, они больше страдают от лучевой терапии, чем нормальные клетки.
Лучевая терапия имеет те же проблемы с поражённой тканью, что и хирургия. Всегда имеется возможность либо не захватить излучением опухоль, либо непоправимо повредить излучением близлежащие здоровые ткани. В последние годы технологии и оборудование лучевой терапии сильно развиваются, что даёт возможности облучать заданную цель более точно и щадяще.
Лучевая терапия используется примерно через месяц после операции или химиотерапии, а также совместно с химиотерапией – в зависимости от схемы лечения, составленной врачом. Облучение опухолевой зоны может производиться как снаружи, так и изнутри, используя различные аппараты и технологические новшества. Каждый сеанс облучения длится несколько минут, и пациенту может потребоваться от трёх до пяти сеансов в неделю в течение 3-6 недель, в зависимости от конкретного случая.
Побочные эффекты лучевой терапии могут включать покраснение, потемнение, сухость или раздражение кожи в обрабатываемой области. Другим распространённым побочным эффектом является усталость, особенно в поздние недели лечения и некоторое время после неё. Серьёзным побочным эффектом лучевой терапии является снижение иммунной функции организма. Существует также целый ряд долгосрочных последствий, такие как лимфедема (отёк мягких тканей), ослабление и перелом реберной кости, проблемы с сердцем, постлучевая пневмония, периферическая невропатия плеча и рук. И наконец, метаанализ клинических исследований показал, что хотя лучевая терапия при раннем раке молочной железы снижает смертность от рака молочной железы в среднем на 13,2 %, она увеличивает смертность от других причин на 21,2 % *.
Химиотерапия молочной железы применяется для уничтожения раковых клеток химическими токсинами. Наиболее часто применяющиеся химиопрепараты нарушают цикл деления клетки. И поскольку раковые клетки являются быстро делящимися клетками, для них такое воздействие оказывается более губительным, чем для нормальных клеток.
Неоадъювантная (или первичная общая) химиотерапия может использоваться до операции, чтобы уменьшить размер крупных опухолей. Этот тип химиотерапии часто делает возможной операцию по сохранению груди, и помогает предварительно оценить эффективность выбранного терапевтического средства.
Адъювантная химиотерапия может использоваться после операции или лучевой терапии для уничтожения оставшихся раковых клеток, которые, возможно, не были удалены во время этих манипуляций.
Химиотерапия также может лечить рак, который метастазирует, а также уменьшить некоторые симптомы, особенно на более поздних стадиях болезни. Химиотерапия не всегда оправдана, и необходимость её проведения и выбор терапевтических средств решается лечащим врачом с учётом многих условий, так как размер опухоли, её подтип и агрессивность.
Химиотерапия проводится в несколько циклов, чередуя периоды лечения с последующими периодами восстановления. Обычно комбинируют несколько химиопрепаратов, чтобы достичь более широкого поражения целей и уменьшить развитие стойкости опухоли к лекарственным средствам *.
Примеры препаратов для химиотерапии, используемых для лечения рака молочной железы, включают: анастрозол (Arimidex®), капецитабин (Xeloda®), карбоплатин, цисплатин (платинол), циклофосфамид (Cytoxan®), доцетаксел, паклитаксел (Taxol®), доксорубицин (адриамицин), эпирубицин, липосомальные инъекции доксорубицина (Doxil®), экземестан (Aromasin®), винорелбин, фторурацил (5-FU), гемцитабин (Gemzar®), иксабепилон (Ixempra®), летрозол (Femara®), бевацизумаб (Avastin®), пертузумаб (Perjeta®) и трастузумаб (Herceptin®).
В зависимости от цвета применяемого химиопрепарата, химиотерапию условно разделяют на красную, синюю, желтую и белую.
«Красная» химиотерапия использует доксорубицин, идарубицин или эпирубицин.
«Синяя» химиотерапия использует митоксантрон или митомицин.
«Желтая» химиотерапия использует фторурацил, метотрексат или циклофосфамид.
«Белая» химиотерапия использует таксол.
Химиотерапевтические препараты могут доставляться несколькими путями: внутрь (через рот в виде таблетки или жидкости); внутривенно (путём вливания в вену); наружно (в виде крема на кожу); инъекционно; непосредственно (через поясничную пункцию или устройство, размещаемое подкожно).
Когда химиотерапевтические препараты проходят через кровоток, чтобы достичь клеток всего организма, это называется системной (общей) химиотерапией. Когда же химиотерапевтические препараты направляют в определённую область тела, это называется местной химиотерапией.
Побочные эффекты. Несмотря на то, что химиотерапия нацелена на раковые клетки, при системной химиотерапии химиопрепараты циркулируют по всему телу, и поэтому повреждают также здоровые быстро делящиеся клетки и вызывают множество негативных побочных эффектов. Это чаще всего: тошнота; рвота; усталость; потеря аппетита; боль во рту; выпадение волос; язвы слизистых поверхностей; уменьшение количества клеток крови и повышенная восприимчивость к инфекциям.
Другие частые побочные эффекты включают: аллергические реакции; временные проблемы со зрением и слухом; снижение кровяного давления и частоты пульса; дегидратация; боль в мышцах или суставах. Многие химиопрепараты могут повлиять на дальнейшую способность иметь или вынашивать потомство.
Дополнительно назначаемые лекарства могут помочь ослабить многие из побочных эффектов. Однако они не могут ослабить принципиальный недостаток химиотерапии – её канцерогенность. Химиотерапия не только отравляет здоровые клетки, нарушая их нормальную работу. Она провоцирует появление секреторного фенотипа, связанного со старением (SASP).
Таргетная терапия – это целенаправленная терапия в дополнение к химиотерапевтическим препаратам, и знаменует собой переход от универсальных методов лечения, к более точной индивидуальной терапии. Индивидуальные методы лечения выявляют аномалии, которые могут быть обнаружены в каждом профиле ДНК опухоли. В то время как стандартная химиотерапия влияет на все клетки в организме, целевая терапия нацеливает лекарства или другие специально созданные вещества (например, протеины иммунной системы, разработанные в лаборатории) для борьбы против раковых клеток.
Целью таргетной терапии является вмешательство в гены или белки, участвующие в опухолевом росте, чтобы блокировать распространение болезни. Поскольку таргетная терапия избирательно поражает раковые клетки, она может привести к смягчению побочных эффектов по сравнению со стандартной химиотерапией.
Моноклональные антитела используют специфические антитела (молекулы белка, продуцируемые В-клетками в качестве врожденной иммунной защиты), которые направлены против антигенов (веществ, способных индуцировать специфический иммунный ответ), расположенных на поверхности опухолевых клеток. Примером может быть трастузумаб (Herceptin®) для лечения опухолей молочной железы с избытком белка HER2.
Побочные эффекты. Таргетная терапия, как правило, безопаснее, чем химиотерапия, поскольку нераковые клетки страдают слабо. Побочные эффекты, вызванные нею, могут включать в себя лёгкие аллергические реакции, такие как крапивница.
Существуют и другие виды таргетной терапии молочной железы. Например, нацеливание на раковые клетки не химиопрепаратов, а иммунных клеток. Однако все они пока не вышли за пределы экспериментов.
Гормональная терапия обычно используется после операции, но иногда её можно использовать для уменьшения опухоли и без оперативного вмешательства. Для отдельных пациентов, которые не могут пройти операцию, химиотерапию или лучевую терапию, гормональная терапия может оказаться единственным вариантом лечения.
Гормональная терапия, используемая после других видов терапии, имеет своей целью предотвращение рецидива гормонально-чувствительных раковых заболеваний молочной железы. Это такие известные опухоли, как восприимчивые к рецепторам эстрогенам (ER-позитивные) и рецепторам прогестерона (PR-позитивные), а также HER2-позитивные опухоли.
Гормоны – это химические вещества, вырабатываемые одними клетками для передачи сигналов управления другими клетками, иногда расположенными очень далеко от них. Подавляя сигнализацию одних гормонов или усиливая сигнализацию других, можно стимулировать или подавлять рост чувствительных к данным гормонам клеток.
При раке молочной железы гормональная терапия нацелена на снижение ростостимулирующего (пролиферирующего) действия эстрогена, и использует несколько приёмов – снижение абсолютного уровня эстрогена, снижение активности связывания гормонов со своими рецепторами и снижение соотношения более агрессивных гормонов и их метаболитов к менее агрессивным.
Примеры гормональной терапии включают: гормональные добавки, ингибиторы рецепторов эстрогена, ингибиторы ароматазы, удаление яичников или подавление производства эстрогена. Продолжительность приёма препаратов обычно продолжается не более 5 лет.
Гормональные добавки ликвидируют дефицит определённых гормонов, а также помогают исправлять гормональные дисбалансы. Чаще других дисбалансов встречается т.н. «доминирование эстрогена» – преобладание эстрогена (который способствует пролиферации) над андрогеном (который противо
Селективные модуляторы рецепторов эстрогенов (SERM) связываются с рецепторами эстрогенов в клетках рака молочной железы, изолируя эстроген от взаимодействия с раковыми клетками. Они не снижают концентрацию эстрогена, но лишают его возможности влиять на гормоночувствительные клетки, что в результате предотвращает их рост.
Тамоксифен – наиболее широко используемая гормональная терапия, используемая для предотвращения рецидива рака молочной железы. Этот препарат также может быть использован для некоторых женщин, которые подвергаются высокому риску развития рака молочной железы.
Возможности такой терапии ограничены – никакой из SERM не проявляет какого-либо действия на ER-негативные подтипы рака молочной железы *. Некоторые проблемы, возникающие всвязи с приёмом SERM, рассмотрены в разделе «Гормональная модуляция» †.
Побочные эффекты. Пациенты во время терапии могут испытывать приливы; сухость и раздражение влагалища; снижение сексуального влечения и изменения настроения.
Ингибиторы ароматазы блокируют образование эстрогенов путём связывания с ферментом (ароматаза), ответственным за производство эстрогена. Когда производство эстрогенов прекращается, раковые клетки теряют стимул расти и делиться.
Побочные эффекты. Ингибиторы ароматазы не имеют гинекологического и тромбоэмболического побочных эффектов, в отличие от тамоксифена и других SERM. Они, однако, связаны с уменьшением минеральной плотность кости, приводящей к повышенному риску перелома, а также с возможным увеличением сердечно-сосудистых проблем. Ингибиторы ароматазы также вызывают боли в суставах и мышцах и повышенный риск ослабления и истончения костей (остеопороз).
Несколько факторов влияют на тип гормональной терапии, включая возраст пациента, тип и размер опухоли, а также наличие гормональных рецепторов на клетках опухоли.
Современные клиники практикуют или изучают также другие методы лечения, главным образом, как дополнение к основной терапии.
Гипербарическая оксигенация – это процедура дополнительного насыщения кислородом крови и тканей организма непосредственно, без помощи эритроцитов. Данная терапия позволяет увеличить эффективность других методов лечения, например, лучевой или химиотерапии, которые используют для поражения раковых клеток окислительный стресс.
Гипертермия – это терапия, использующая контролируемое временное повышение температуры всего тела или целевого участка тела, что помогает сделать раковые клетки более уязвимыми к воздействию других методов лечения, таких как лучевая терапия и некоторые химиотерапевтические препараты.
Фотодинамическая терапия – это терапия, использующая поток фотонов заданной мощности и длины волны для облучения фоточувствительного вещества, которое после предварительного введения избирательно накапливается в раковых клетках. В результате светового облучения раковые клетки гибнут от перегрева, окислительного стресса и недостатка питания
*.
В отличие от стандартной терапии, фотодинамическая терапия не подавляет иммунную функцию, а наоборот, усиливает иммунное поражение раковых клеток
*.
Эффективность фотодинамической терапии может быть высокой, однако она определяется глубиной проникновения фотонов внутрь ткани, которая ограничена всего лишь несколькими миллиметрами.
Иммунотерапия – это широкая категория терапии, которая использует иммунную систему организма для борьбы с раковыми клетками. Иммунотерапевтические препараты предназначены для предупреждения иммунной системы об этих мутированных клетках, чтобы они могли находить и уничтожать их.
Иммунотерапия подразделяется на три основные категории:
- ингибиторы контрольных точек, которые нарушают молекулярные сигналы, позволяющие раковым клеткам скрываться от иммунной атаки;
- цитокины – белковые молекулы, которые помогают регулировать и контролировать иммунную систему;
- вакцины против рака, которые используются для лечения и профилактики рака, нацеливаясь на иммунную систему
*.
Побочные эффекты. Иммунотерапия может вызывать различные побочные эффекты, в том числе усталость, тошноту, язвы во рту, диарею, высокое кровяное давление и накопление жидкости, обычно в ногах. У больных раком молочной железы, в частности, может наблюдаться лихорадка, озноб, боль, слабость, рвота, головные боли и сыпь. Побочные эффекты иммунотерапии обычно становятся менее серьёзными после первого курса лечения.
Ультразвуковая терапия использует энергию ультразвука для разрушения опухоли, и в отдельных случаях может рассматриваться в качестве альтернативы хирургической операции. Несмотря на то, что её можно рассматривать как неинвазивную терапию, она применима только к очень маленьким опухолям.
Криогенная терапия – это процедура кратковременного замораживания целевых тканей при помощи крайне низких температур. Обычно её используют при метастазах диаметром не более 3 сантиметров. В процессе замораживания образуются кристаллы льда, разрушающие замороженные клетки, которые после оттаиваивания погибают. Сообщалось, что после криоаблации регистрируется значительно меньше положительных результатов биопсии, чем после лучевой терапии * *.
Антиангиогенная терапия подавляет создание и рост в опухоли кровеносных сосудов, которые позволяют ей получать питание.
Вирусная терапия использует вирусы для уничтожения опухолевых клеток. Онколитические вирусы могут заражать раковые клетки и размножаться в них, вызывая в конечном итоге их гибель, и высвобождая ещё больше вирусов для заражения других раковых клеток. Такие специфические вирусы имеют избирательное действие, потому что они не могут размножаться в нормальных клетках. Эта многообещающая терапия остаётся пока на стадии разработки *.
Выводы.
Как можно заметить, традиционная терапия ставит основной целью уничтожение раковых клеток и опухоли в целом, для чего использует различные подходы. Это не гарантирует ни полного достижения цели, ни невозможности рецидива. Более того, такое лечение способствует отбору наиболее стойких к терапии клонов раковых клеток, которые в дальнейшем могут образовать ещё более опасную и злокачественную опухоль.
На самом же деле задача лечения состоит не только в уничтожении новообразования искусственным или естественным путём, но и в создании таких условий, при которых риск рецидива рака будет минимальным, а шанс его уничтожения – максимальный.
Для этого можно использовать следующие терапевтические направления:
- сдерживание деления опухолевых клеток при помощи различных подходов: снижение сигналов роста и пролиферативных сигналов, дефицит энергии, стимуляция апоптоза, и т.д.;
- сдерживание разрастания опухоли при помощи антиинвазивных средств;
- восстановление естественного метаболизма клеток (возврат к производству клеточной энергии через окислительное фосфорилирование в митохондриях вместо её производства через ферментирование в цитозоле клетки) при помощи адекватного снабжения ресурсами и благоприятного микроокружения;
- восстановление функциональности клеток (дифференцировка).