Borstkanker.
Gezondheidsstrategie.

Traditionele therapie voor borstkanker.

Met de onderzoeksresultaten in de hand stelt de behandelend arts een behandelplan op. De «gouden standaard» voor de behandeling van kanker bestaat nog steeds uit drie benaderingen: het snijden, etsen en verbranden van kankercellen. Dat wil zeggen chirurgie en chemotherapie gevolgd door bestralingstherapie; en hormoontherapie * en immuuntherapie worden ook gebruikt bij hormoongevoelige tumoren. Recentelijk hebben wetenschap en technologie het mogelijk gemaakt om deze problemen op een preciezere en minder traumatische manier op te lossen.

Chirurgie.

Chirurgie is een belangrijk onderdeel van het behandelingsproces in de meeste gevallen van borstkanker. Of een patiënt in aanmerking komt voor een operatie hangt af van factoren zoals het type, de grootte, de locatie, de classificatie en het stadium van de tumor, evenals van algemene gezondheidsfactoren zoals leeftijd, conditie, huidige medische aandoeningen en andere medische aandoeningen.

Chirurgische opties.

Afhankelijk van het specifieke geval kunnen de volgende chirurgische ingrepen worden uitgevoerd.

Lumpectomie. Het verwijderen van de tumor (en de kleine hoeveelheid ogenschijnlijk gezond weefsel eromheen) kan helpen voorkomen dat de kanker zich verspreidt.

Deze zachte chirurgische optie is mogelijk in de eerste twee stadia van de ontwikkeling van kanker, als de tumor klein is (tot 1 cm in diameter) en als deze gemakkelijk kan worden gescheiden van het omringende weefsel. Met lumpectomie kunt u het grootste deel van de borst redden vanwege enkele veranderingen in volume en vorm.

Het is echter moeilijk voor de chirurg om een ​​keuze te maken van de snijplaats om de maximale borst te behouden en tegelijkertijd de te verwijderen tumor te maximaliseren. Wanneer er vervolgens kankercellen aan de randen van het verwijderde stukje weefsel worden aangetroffen, spreekt men van een «positieve marge», en als ze niet worden gedetecteerd, spreekt men van een «negatieve marge».

Als de marge positief is, zult u deze hoogstwaarschijnlijk opnieuw moeten verwijderen. En in de meest ernstige gevallen volledige verwijdering van de borstklier. De ingreep zal in ieder geval zijn sporen nalaten in de vorm van een litteken.

Een eenvoudige borstamputatie omvat het verwijderen van de lobben, kanalen, vetweefsel, tepel, tepelhof en een deel van de huid.

Bij een radicale borstamputatie worden ook de spieren in de borstwand en de lymfeklieren in de oksel verwijderd. Het verwijderen van borsten aan beide zijden van het lichaam wordt een dubbele borstamputatie genoemd.

Een borstamputatie is niet noodzakelijkerwijs beter dan een lumpectomie; meestal levert een borstsparende operatie in combinatie met thoraxbestraling superieure overlevingsresultaten op in vergelijking met alleen unilaterale en bilaterale borstamputaties *.

Bepaalde lymfeklieren zijn het belangrijkste drainageknooppunt voor de tumor. Eerst zoeken ze met behulp van een contrastmiddel uit naar welke lymfeklier de lymfe van de tumor stroomt. Dit enkele knooppunt kan vervolgens operatief worden verwijderd in plaats van alle lymfeklieren te verwijderen.

Een schildwachtklierbiopsie kan voorkomen dat de primaire tumor via het lymfestelsel uitzaait naar andere delen van het lichaam. Bovendien is de kans kleiner dat er lymfoedeem ontstaat*, vergeleken met meer traumatische operaties.

Als een biopsie van de verwijderde schildwachtklier daarin geen kankercellen aan het licht brengt, zijn de resterende lymfeklieren hoogstwaarschijnlijk ook schoon. Als er kankercellen aanwezig zijn, kan besloten worden om meerdere lymfeklieren in de oksel te verwijderen om verdere verspreiding van de kanker te voorkomen.

Voor- en nadelen van radicale behandeling van borstkanker.

Voordelen. Met een operatie kunt u snel, effectief en onomkeerbaar het zichtbare deel van de kankercellen verwijderen.

Problemen. Het is moeilijk om visueel de grenzen te bepalen waar kankercellen eindigen.

Contra-indicaties. Soms zijn artsen gedwongen een operatie te weigeren. De tumor is bijvoorbeeld zo gegroeid dat verwijdering ervan onmogelijk of gevaarlijk is geworden, of de patiënt heeft ernstige contra-indicaties voor chirurgische ingrepen.

Bijwerkingen. Chirurgische ingrepen gaan gepaard met infectie, een ontstekingsreactie en een tijdelijke verzwakking van de immuunfunctie. Ze kunnen op de korte of lange termijn pijn en verdere gevoeligheid in het operatiegebied veroorzaken. Bovendien kan een operatie, om nog onbekende redenen, metastasen stimuleren.
Op de operatieplaats vormt zich littekenweefsel, de huid op de borst kan steeds strakker aanvoelen en de armspieren kunnen strakker of zwakker aanvoelen. Een operatie waarbij de lymfeklieren betrokken zijn, veroorzaakt vaak zwelling, vochtophoping en zwelling in de arm. Soms is één operatie niet voldoende en moeten er aanvullende operaties worden uitgevoerd om de tumor volledig te verwijderen.
Minder vaak voorkomende complicaties zijn onder meer diepe veneuze trombose, hart- of ademhalingsproblemen, bloedingen en reacties op anesthesie. Soms kan er sprake zijn van kortdurende immobiliteit van het schoudergewricht.

Bestralingstherapie vóór de operatie kan de tumor helpen verkleinen als de tumor groot is en moeilijk operatief te verwijderen is. En na een operatie om een ​​tumor te verwijderen, kan bestralingstherapie helpen de resterende kankercellen te vernietigen en het risico op overlijden en herhaling te verminderen. Wanneer u precies bestralingstherapie moet gebruiken, wordt bepaald door de behandelend arts.

Röntgenstraling werkt direct door cellulaire eiwitten, waaronder enzymen en DNA, te vernietigen, en indirect door verhoogde niveaus van vrije radicalen in cellen te creëren, wat tot celdood leidt. Omdat kankercellen gevoeliger zijn voor dergelijke effecten, worden ze meer beïnvloed door bestralingstherapie dan normale cellen.

Radiotherapie heeft dezelfde problemen met het aangetaste weefsel als chirurgie. Er bestaat altijd de mogelijkheid dat de tumor niet wordt opgevangen door bestraling, of dat nabijgelegen gezonde weefsels onherstelbaar worden beschadigd door bestraling. De afgelopen jaren zijn de technologieën en apparatuur voor bestralingstherapie aanzienlijk ontwikkeld, waardoor het mogelijk is een bepaald doel nauwkeuriger en spaarzamer te bestralen.

Bestralingstherapie wordt ongeveer een maand na de operatie of chemotherapie toegepast, en ook in combinatie met chemotherapie, afhankelijk van het door de arts opgestelde behandelregime. Bestraling van de tumorzone kan zowel extern als intern worden gedaan, met behulp van verschillende apparaten en technologische innovaties. Elke bestralingssessie duurt enkele minuten en afhankelijk van het individuele geval kan de patiënt drie tot vijf sessies per week nodig hebben gedurende drie tot zes weken.

Bijwerkingen van bestralingstherapie kunnen roodheid, donker worden, droogheid of irritatie van de huid in het behandelde gebied zijn. Een andere vaak voorkomende bijwerking is vermoeidheid, vooral in de latere weken van de behandeling en enige tijd daarna. Een ernstige bijwerking van bestralingstherapie is een afname van de immuunfunctie van het lichaam. Er zijn ook een aantal gevolgen op de lange termijn, zoals lymfoedeem (zwelling van zacht weefsel), verzwakking en breuk van het ribbeen, hartproblemen, longontsteking na bestraling en perifere neuropathie van de schouder en armen. Ten slotte bleek uit een meta-analyse van klinische onderzoeken dat bestralingstherapie voor borstkanker in een vroeg stadium de borstkankersterfte met gemiddeld 13,2% verlaagde, maar de sterfte door andere oorzaken met 21,2% verhoogde *.

Chemotherapie.

Borstchemotherapie wordt gebruikt om kankercellen te doden met chemische toxines. De meest gebruikte chemotherapiemedicijnen verstoren de celdelingscyclus. En aangezien kankercellen snel delende cellen zijn, zijn dergelijke effecten voor hen destructiever dan voor normale cellen.

Neoadjuvante (of primaire algemene) chemotherapie kan vóór de operatie worden gebruikt om grote tumoren te verkleinen. Dit type chemotherapie maakt borstsparende chirurgie vaak mogelijk en helpt bij het voorlopig evalueren van de effectiviteit van het gekozen therapeutische middel.

Adjuvante chemotherapie kan worden gebruikt na een operatie of bestralingstherapie om eventuele resterende kankercellen te doden die mogelijk niet zijn verwijderd tijdens deze procedures.

Chemotherapie kan ook uitgezaaide kanker behandelen en sommige symptomen verminderen, vooral in latere stadia van de ziekte. Chemotherapie is niet altijd gerechtvaardigd, en de noodzaak ervan en de keuze van therapeutische middelen worden bepaald door de behandelende arts, waarbij rekening wordt gehouden met vele omstandigheden, zoals de grootte van de tumor, het subtype en de agressiviteit ervan.

Chemotherapie wordt in verschillende cycli gegeven, waarbij behandelingsperioden worden afgewisseld met perioden van herstel. Doorgaans worden meerdere chemotherapiemedicijnen gecombineerd om een ​​breder doelbereik te bereiken en de ontwikkeling van resistentie tegen tumormedicijnen te verminderen *.

Voorbeelden van chemotherapiemedicijnen die worden gebruikt om borstkanker te behandelen zijn: anastrozol (Arimidex®), capecitabine (Xeloda®), carboplatine, cisplatine (Platinol), cyclofosfamide (Cytoxan®), docetaxel, paclitaxel (Taxol®), doxorubicine (Adriamycin), epirubicine, doxorubicine liposomale injectie (Doxil®), exemestaan ​​(Aromasin®), vinorelbine, fluorouracil (5-FU), gemcitabine (Gemzar®), ixabepilon (Ixempra®), letrozol (Femara®), bevacizumab (Avastin®), pertuzumab (Perjeta®) en trastuzumab (Herceptin®).

Afhankelijk van de kleur van het gebruikte chemotherapiemedicijn wordt chemotherapie conventioneel verdeeld in rood, blauw, geel en wit.
Bij «rode» chemotherapie wordt gebruik gemaakt van doxorubicine, idarubicine of epirubicine.
«Blauwe» chemotherapie maakt gebruik van mitoxantron of mitomycine.
Bij «gele» chemotherapie wordt gebruik gemaakt van fluorouracil, methotrexaat of cyclofosfamide.
«Witte» chemotherapie maakt gebruik van Taxol.

Chemotherapiemedicijnen kunnen op verschillende manieren worden toegediend: via de mond (via de mond als tablet of vloeistof); intraveneus (via infuus in een ader); uitwendig (in de vorm van een crème op de huid); injectie; rechtstreeks (via een lumbaalpunctie of een onderhuids geplaatst apparaat).
Wanneer chemotherapiemedicijnen door de bloedbaan reizen om cellen door het hele lichaam te bereiken, wordt dit systemische (systemische) chemotherapie genoemd. Wanneer chemotherapiemedicijnen op een specifiek deel van het lichaam worden gericht, wordt dit lokale chemotherapie genoemd.

Bijwerkingen. Hoewel chemotherapie zich richt op kankercellen, circuleert systemische chemotherapie chemotherapiemedicijnen door het lichaam en beschadigt daardoor ook gezonde, snel delende cellen en veroorzaakt veel negatieve bijwerkingen. Dit is meestal: misselijkheid; braaksel; vermoeidheid; verlies van eetlust; mondpijn; haaruitval; zweren van slijmoppervlakken; verlaagd aantal bloedcellen en verhoogde gevoeligheid voor infecties.

Andere vaak voorkomende bijwerkingen zijn: allergische reacties; tijdelijke problemen met zicht en gehoor; verlaagde bloeddruk en hartslag; uitdroging; spier- of gewrichtspijn. Veel geneesmiddelen voor chemotherapie kunnen van invloed zijn op uw toekomstige vermogen om kinderen te krijgen of te krijgen.

Aanvullende medicijnen kunnen veel van de bijwerkingen helpen verminderen. Ze kunnen het fundamentele nadeel van chemotherapie echter niet wegnemen: de kankerverwekkendheid ervan.

Chemotherapie vergiftigt niet alleen gezonde cellen, waardoor hun normale werking wordt verstoord. Het veroorzaakt het begin van het verouderingsgeassocieerde secretoire fenotype (SASP).

Gerichte therapie.

Gerichte therapie is een selectief gerichte therapie naast chemotherapiemedicijnen en markeert een verschuiving van universele behandelingen naar nauwkeurigere, geïndividualiseerde therapieën. Geïndividualiseerde behandelingen identificeren afwijkingen die in elk tumor-DNA-profiel kunnen worden aangetroffen. Terwijl standaardchemotherapie alle cellen in het lichaam beïnvloedt, richt gerichte therapie zich op medicijnen of andere speciaal gemaakte stoffen (zoals in een laboratorium ontwikkelde eiwitten van het immuunsysteem) om kankercellen te bestrijden.

Het doel van gerichte therapie is het interfereren met genen of eiwitten die betrokken zijn bij de tumorgroei om de verspreiding van de ziekte te blokkeren. Omdat gerichte therapie zich selectief op kankercellen richt, kan dit resulteren in minder bijwerkingen dan standaardchemotherapie.

Monoklonale antilichamen maken gebruik van specifieke antilichamen (eiwitmoleculen geproduceerd door B-cellen als een aangeboren immuunafweer) die gericht zijn tegen antigenen (stoffen die een specifieke immuunrespons kunnen induceren) die zich op het oppervlak van tumorcellen bevinden. Een voorbeeld is trastuzumab (Herceptin®) voor de behandeling van borsttumoren met een teveel aan HER2-eiwit.

Bijwerkingen. Gerichte therapie is over het algemeen veiliger dan chemotherapie, omdat niet-kankercellen minder worden aangetast. Bijwerkingen die hierdoor worden veroorzaakt, kunnen milde allergische reacties zijn, zoals netelroos.

Er zijn andere soorten gerichte borsttherapie. Kankercellen bijvoorbeeld niet aanpakken met chemotherapie, maar met immuuncellen. Ze zijn echter nog niet allemaal verder gegaan dan de grenzen van experimenten.

Hormonale therapie.

Hormoontherapie wordt meestal na een operatie gebruikt, maar soms kan het ook worden gebruikt om een ​​tumor zonder operatie te laten krimpen. Voor geselecteerde patiënten die geen operatie, chemotherapie of bestralingstherapie kunnen ondergaan, kan hormoontherapie de enige behandelingsoptie zijn.

Hormoontherapie, gebruikt na andere soorten therapie, heeft tot doel herhaling van hormoongevoelige borstkankers te voorkomen. Dit zijn bekende tumoren zoals de oestrogeenreceptor (ER-positief), progesteronreceptor (PR-positief) en HER2-positieve tumoren.

Hormonen zijn chemicaliën die door sommige cellen worden geproduceerd om controlesignalen door te geven aan andere cellen, die zich soms heel ver weg bevinden. Door de signalering van sommige hormonen te onderdrukken of de signalering van andere te versterken, kunt u de groei van cellen die gevoelig zijn voor deze hormonen stimuleren of onderdrukken.

Voor borstkanker is hormonale therapie gericht op het verminderen van het groeistimulerende (proliferatieve) effect van oestrogeen, waarbij gebruik wordt gemaakt van verschillende technieken: het verlagen van het absolute niveau van oestrogeen, het verminderen van de activiteit van hormonen die aan hun receptoren binden, en het verminderen van de verhouding agressievere hormonen naar minder agressieve hormonen.

Voorbeelden van hormoontherapie zijn onder meer: ​​hormoonsupplementen, oestrogeenreceptorremmers, aromataseremmers, amputatie van de eierstokken en oestrogeenonderdrukking. De duur van het gebruik van de medicijnen duurt meestal niet langer dan 5 jaar.

Hormoonsupplementen elimineren tekortkomingen van bepaalde hormonen en helpen ook hormonale onevenwichtigheden te corrigeren. Vaker dan andere onevenwichtigheden, de zogenaamde «oestrogeendominantie» is de overheersing van oestrogeen (dat de proliferatie bevordert) ten opzichte van androgeen (dat de proliferatie tegengaat). Het gebruik van bio-identieke hormonen veroorzaakt, in tegenstelling tot synthetische hormonen, doorgaans geen negatieve bijwerkingen.

Selectieve oestrogeenreceptormodulatoren (SERM's) binden zich aan oestrogeenreceptoren op borstkankercellen, waardoor oestrogeen wordt geïsoleerd van de interactie met kankercellen. Ze verminderen de concentratie oestrogeen niet, maar ontnemen het het vermogen om hormoongevoelige cellen te beïnvloeden, wat uiteindelijk hun groei verhindert.

Tamoxifen is de meest gebruikte hormonale therapie om herhaling van borstkanker te voorkomen. Dit medicijn kan ook worden gebruikt voor sommige vrouwen die een hoog risico lopen op het ontwikkelen van borstkanker.

De opties voor een dergelijke therapie zijn beperkt – geen van de SERM’s vertoont enig effect op ER-negatieve subtypes van borstkanker *. Sommige problemen die verband houden met het nemen van SERM's worden besproken in de sectie «Hormonale modulatie» †.

Bijwerkingen. Patiënten kunnen tijdens de behandeling last krijgen van opvliegers; vaginale droogheid en irritatie; verminderd seksueel verlangen en stemmingswisselingen.

Aromataseremmers blokkeren de vorming van oestrogeen door zich te binden aan het enzym (aromatase) dat verantwoordelijk is voor de productie van oestrogeen. Wanneer de oestrogeenproductie stopt, verliezen kankercellen hun prikkel om te groeien en te delen.

Bijwerkingen. Aromataseremmers hebben geen gynaecologische en trombo-embolische bijwerkingen, in tegenstelling tot tamoxifen en andere SERM's. Ze gaan echter gepaard met een afname van de botmineraaldichtheid, wat leidt tot een verhoogd risico op fracturen, evenals een mogelijke toename van cardiovasculaire problemen. Aromataseremmers veroorzaken ook gewrichts- en spierpijn en een verhoogd risico op zwakke en dunner wordende botten (osteoporose).

Verschillende factoren beïnvloeden het type hormoontherapie, waaronder de leeftijd van de patiënt, het type en de grootte van de tumor en de aanwezigheid van hormoonreceptoren op tumorcellen.

Andere klinische behandelingen voor borstkanker.

Moderne klinieken beoefenen of bestuderen ook andere behandelmethoden, voornamelijk als aanvulling op de hoofdtherapie.

Hyperbare oxygenatie is een procedure voor extra verzadiging van bloed en lichaamsweefsels rechtstreeks met zuurstof, zonder de hulp van rode bloedcellen. Deze therapie kan de effectiviteit van andere behandelingen vergroten, zoals bestraling of chemotherapie, waarbij oxidatieve stress wordt gebruikt om kankercellen aan te vallen.

Hyperthermie is een therapie waarbij gebruik wordt gemaakt van een gecontroleerde, tijdelijke temperatuurstijging door het hele lichaam of een specifiek deel van het lichaam om kankercellen kwetsbaarder te maken voor de effecten van andere behandelingen, zoals bestralingstherapie en sommige chemotherapiemedicijnen.

Fotodynamische therapie is een therapie waarbij een stroom fotonen met een bepaald vermogen en een bepaalde golflengte wordt gebruikt om een ​​lichtgevoelige stof te bestralen, die zich, na voorafgaande toediening, selectief ophoopt in kankercellen. Als gevolg van de bestraling met licht sterven kankercellen af ​​door oververhitting, oxidatieve stress en gebrek aan voeding *. In tegenstelling tot standaardtherapie onderdrukt fotodynamische therapie de immuunfunctie niet, maar vergroot het eerder de immuunschade aan kankercellen *.
De effectiviteit van fotodynamische therapie kan hoog zijn, maar wordt bepaald door de penetratiediepte van fotonen in het weefsel, die beperkt is tot slechts enkele millimeters.

Immunotherapie is een brede therapiecategorie waarbij het immuunsysteem van het lichaam wordt gebruikt om kankercellen te bestrijden. Immunotherapeutische geneesmiddelen zijn ontworpen om het immuunsysteem te waarschuwen voor deze gemuteerde cellen, zodat het deze kan vinden en vernietigen.

Immunotherapie valt in drie hoofdcategorieën:
- controlepuntremmers, die moleculaire signalen verstoren waardoor kankercellen zich kunnen verbergen voor immuunaanvallen;
- cytokinen zijn eiwitmoleculen die het immuunsysteem helpen reguleren en controleren;
- kankervaccins, die worden gebruikt om kanker te behandelen en te voorkomen door zich te richten op het immuunsysteem *.

Bijwerkingen. Immunotherapie kan een verscheidenheid aan bijwerkingen veroorzaken, waaronder vermoeidheid, misselijkheid, zweertjes in de mond, diarree, hoge bloeddruk en vochtophoping, meestal in de benen. Vooral borstkankerpatiënten kunnen last krijgen van koorts, koude rillingen, pijn, zwakte, braken, hoofdpijn en huiduitslag. De bijwerkingen van immunotherapie worden gewoonlijk minder ernstig na de eerste behandelingskuur.

Ultrasoontherapie maakt gebruik van ultrasone energie om de tumor te vernietigen en kan in bepaalde gevallen worden overwogen als alternatief voor een operatie. Hoewel het als een niet-invasieve therapie kan worden beschouwd, is het alleen toepasbaar op zeer kleine tumoren.

Cryogene therapie is een procedure voor het kortstondig invriezen van doelweefsels bij extreem lage temperaturen. Het wordt meestal gebruikt bij uitzaaiingen met een diameter van maximaal 3 centimeter. Tijdens het bevriezingsproces vormen zich ijskristallen, waardoor bevroren cellen worden vernietigd, die na ontdooien afsterven. Er is gemeld dat er aanzienlijk minder positieve biopsieresultaten zijn na cryoablatie dan na bestralings therapie * *. Maar helaas is het buitengewoon moeilijk om een ​​diepliggende tumor te bevriezen.

Bij virale therapie worden virussen gebruikt om tumorcellen te doden. Oncolytische virussen kunnen kankercellen infecteren en zich vermenigvuldigen, waardoor ze uiteindelijk afsterven en meer virussen vrijkomen om andere kankercellen te infecteren. Deze specifieke virussen zijn selectief omdat ze zich niet in normale cellen kunnen vermenigvuldigen. Deze veelbelovende therapie is nog in ontwikkeling *.

Conclusies.

Zoals u kunt zien, heeft traditionele therapie als hoofddoel het vernietigen van kankercellen en de tumor als geheel, waarvoor verschillende benaderingen worden gebruikt. Dit garandeert geen volledige verwezenlijking van het doel of de onmogelijkheid van terugval. Bovendien draagt ​​een dergelijke behandeling bij aan de selectie van de meest therapieresistente klonen van kankercellen, die in de toekomst een nog gevaarlijkere en kwaadaardigere tumor kunnen vormen.

In feite zou het doel van de behandeling niet alleen moeten zijn om de tumor kunstmatig of op natuurlijke wijze te vernietigen, maar ook om omstandigheden te creëren waarin het risico op herhaling van kanker minimaal is en de kans op vernietiging ervan maximaal.

Om dit te doen, kunt u de volgende therapeutische richtingen gebruiken:
- remming van de tumorceldeling met behulp van verschillende benaderingen: vermindering van groei- en proliferatieve signalen, energietekort, stimulatie van apoptose, enz.;
- inperking van de tumorgroei met behulp van anti-invasieve middelen;
- herstel van het natuurlijke celmetabolisme (terugkeer naar de productie van cellulaire energie door oxidatieve fosforylering in de mitochondriën in plaats van de productie ervan door fermentatie in het cytosol van de cel) met behulp van een voldoende aanbod van hulpbronnen en een gunstig micro-milieu;
- herstel van celfunctionaliteit (differentiatie).

Lees verder